Председателю АНО «Водоснабжение

с. Паники и с. Драчевка»

Медвенского района

Курской области

Ивановой Т.И.

________________________________

                       (Ф.И.О. зеказчика)

заявление

       Прошу Вашего разрешения на подключение к центральному водопроводу по адресу Курская область, Медвенский район,                             с. _________________.

Число, месяц, год                                                                                                                                             Подпись